[별첨 1]<신고자용>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도동물위생시험소에 수의법의검사를 의뢰하는 경우, 가축방역 및 동물보호·복지 업무를 목적으로 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 수의법의검사 의뢰가 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙지하여 동의 여부를 체크 및 서명해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 가축 방역 및 동물보호·복지 업무

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 연락처, 의뢰동물과의 관계

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 수의법의검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □ 예,  □아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

① 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 시도 가축방역기관, 지방자치단체, 관할 수사기관

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 동물보호 및 가축 방역 업무

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 연락처, 의뢰동물과의 관계

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 3년

⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 수의법의검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 예,  □ 아니오

본인은 위 “개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 명확히 이해했으며, 이에 동의합니다.

20   년     월     일

성명:            (서명 또는 인)

경기도동물위생시험소장 귀하

※ 신고자 자필서명이 곤란한 경우, 의뢰인이 전화 등으로 동의를 얻어 대리 작성 가능