[별지 제1호]

접수 번호	병성감정 의뢰서										처리 기간			18일
의뢰자*	성 명
	소속기관					일반 전화					휴대 전화
	주 소
	전자우편주소							팩스 번호
신고자*	성 명							연락처
	주 소
	의뢰동물과의 관계			☐ 축주 ☐ 돌보미 ☐ 단순발견자 ☐ 수의사 ☐ 동물보호협회 관계자 ☐ 기타 ( )
의뢰 동물 정보*	발견 장소								발견일
	축종							품종
발견 당시 상태* (발견 당시 주요 증상을 자세히 기재)	(주요 증상)
	☐ 급사 ☐ 중독 ☐ 아사 ☐ 외상 ☐ 기타 ( ) ※ 수의사의 처치가 있었을 경우 해당 내역 기재 후 진료기록부 사본 별첨
의뢰 동물 보관 상태*	☐ 냉장 ☐ 냉동 ☐ 기타 ( )
현장 확인 사항	☐ 현장 전체 사진 ☐ 동물 상해 근접 사진 ☐ 기타( )
사육 형태	☐ 집안 사육 ☐ 집밖 사육 ☐ 이동장(케이지) 집단 사육 ☐ 기타 ( ）
감정물 내역*	구분	의뢰 두수 (시료 수)			연령		성별 (중성화 유무)			체중 (정확하지 않을 경우 어림잡아 기입)						비고
	예) 사축															폐사 또는 안락사 일시, 안락사 방법 등 기재
	예) 혈액 또는 분변															시료성상(색, 냄새, 점도 등) 자세히 기재
검사 의뢰 항목*	☐ 기본 검사(부검 및 제반 실험실 검사)
	기타 요청 사항
「동물보호법」 제39조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 인) 경기도동물위생시험소장 귀하												수수료
												해당 없음

※ 별표(*)는 필수 입력사항입니다.                                                 (앞쪽)

첨부서류	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서[별첨 1] 감정물 반환 불가 확인서[별첨 2]

※ 이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		의 뢰 서		□□□□□□□		□□□□□□□□□	접 수
							□ □
	결과통지서 교부				□□□□□□	□□□□□□□	수의법의검사
								경기도동물위생시험소