■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2014.2.19>
위탁검사 신청서
					처리기간	18일
신청인	업체명 (상호)	전화번호	사무실
공 장
소재지
성 명	생년월일(법인등록번호)
축산물 종 류	[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]식용란
구 분	[ ]국내산축산물 [ ]수출축산물 [ ]수입축산물
신청내용	축산물 종 류	허 가 번 호	품 목 번 호	포장재	포 장 단 위	검 사 수 량	총중량 (㎏, ℓ)	검사수수료	검 사 시 료 채취량	처리ㆍ가공 (수입)일
단가	금액
제조계획	제 호 ( 년 월 일)
가공방법 또는 성분표
기 타	보관검사시료 인수인	검사시료수량
「축산물 위생관리법」 제12조제4항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경기도동물위생시험소장 귀하
첨부서류	없 음	수수료
경기도축산위생연구소 운영조례 제 5조(경기도수입증지)의 규정에 의한다.
처리절차
신청서		▶	접 수		▶	검 토		▶	분석 검사		▶	결 재		▶	검사성적서 통 보
신청인			검사기관			검사기관			검사기관			검사기관			신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]