〔별지 제2호서식〕
접수번호			혈 청 검 사 신 청 서									처리기한
제 호												15일
검사신청인	성 명				생년월일 법인등록번호
	농장(업소명)				전화번호
	주 소
혈청검사 질병명							검사방법
사육농장	성 명 (농장명)					생년월일 법인등록번호
	주 소					전 화 번 호
가축의 종류 (품 종)		성별	연령	사육두수		신청두수		신청목적					예방접종사항
납입 수수료 (경기도 수입증지)			금 원 (수입증지 뒷면첨부)
가축전염병예방법 제12조 제3항 및 경기도병성감정 및 혈청검사수수료의납부방법및절차등에관한고시 제3조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 혈청검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 경기도동물위생시험소(지소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음 ※ 검사시료의 상태가 병성감정에 부적합하거나 품고 내용이 부실할 경우 검사결과에 책임을 질 수 없습니다.									수수료
									가축전염병예방법 제46조 및혈청검사및검역등에관한수수료규칙 제3조에 의하여 농림부장관이 정하는 수수료