〔별지 제1호서식〕                                          (앞쪽)

접수번호			병성감정 신청서										처리기한
제 호													18일
신청인	상 호					대표자
	주 소					전화번호
사육농장	상 호					대표자
	주 소									전화번호
가축의 종류		품 종	사육두수		발병두수			폐사두수			발병일자				폐사일자
주요임상증상
검사항목
가검물내역			연령				성별					신청가검물
납입 수수료			금 원
[개인정보 제공•이용 동의서] 경기도(북부)동물위생시험소로 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)
「경기도 동물위생시험소 운영 조례」 제3조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 병성감정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 경기도(북부)동물위생험소(지소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음						수수료
						가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의 2에 따른 농림축산식품부장관이 정하는 수수료

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                 (뒷쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		신 청 서 작 성 (수수료 납부)		□□□□□□□□		□□□□□□□□□	접수 및 접수증 교부 (신청서 및 검사시료 확인)
							□
	감정성적서 교부				□□□□□□	□□□□□□□	병 성 감 정
								경기도(북부) 동물위생시험소(지소)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]