〔별지 제2호서식〕
(앞쪽)
접수번호			혈청검사 신청서									처리기한
제 호												18일
검사신청인	성 명				생년월일 법인등록번호
	농장(업소명)				전화번호
	주 소
혈청검사 질병명								검사방법
사육농장	성 명 (농장명)					생년월일 법인등록번호
	주 소					전 화 번 호
가축의 종류 (품 종)		성별	연령	사육두수		신청두수			신청목적				예방접종사항
납입 수수료 (경기도 수입증지)			금 원
[개인정보 제공•이용 동의서] 경기도(북부)동물위생시험소로 시험검사신청을 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적 : 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목 : 신청자 성명, 생년월일, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용기간 : 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리 : 업무처리 불가 ※ 위 항목 신청에 필요한 개인정보는 업무이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)
「경기도 동물위생시험소 운영 조례」 제3조 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 혈청검사를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 경기도(북부)동물위생시험소(지소)장 귀하
※ 구비서류 : 없 음							수수료
							가축전염병예방법 제46조 및 같은법 시행규칙 제45조의 2에 따른 농림축산식품부장관이 정하는 수수료

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		신 청 서 작 성 (수수료 납부)		□□□□□□□□		□□□□□□□□□	접수 및 접수증 교부 (신청서 및 검사시료 확인)
							□
	검사성적서 교부				□□□□□□	□□□□□□□	혈 청 검 사
								경기도(북부) 동물위생시험소(지소)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]