[별지 제6호의2서식〕
사료검사신청서
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접수번호		접수일					처리기간			30일
신청인	성명(법인명)					생년월일(법인등록번호)
	주소 (전화번호: )
사료내용	사료명					제조회사
	제조일					구입일
	구입장소					구입량		재고량
검사사항
그 밖의 사항
[개인정보 제공·이용 동의서] 경기도 동물위생시험소로 사료검사 신청서를 위해 제공되는 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음 목적을 위해 이용됩니다. ○ 개인정보 수집 목적: 시험검사 및 결과 통보 등 업무처리에 활용 ○ 개인정보 수집 항목: 신청자 성명, 주소, 연락처(전화번호, 핸드폰 등) ○ 개인정보 보유 및 이용 기간: 신청서 접수 후 5년간 보관 ○ 개인정보 수집에 동의하지 않을 경우의 처리: 업무처리 불가 ※ 위 항목 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 년 월 일 동의자 성명 서명(인)
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
「사료관리법」 제21조제1항, 같은 법 시행규칙 제24조제1항 및 「경기도동물위생시험소 운영 조례」제2조제5항에 따라 사료검사를 신청합니다. 경기도동물위생시험소장 귀하

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첨부서류												수수료 「사료관리법 시행규칙」 제3조에 따른 수수료
처리절차
신청서		▶	접 수		▶	검 토		▶	분석 검사		▶		결 재			▶	검사성적서 통 보
신청인			검사기관			검사기관			검사기관				검사기관				신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]