■ 축산물 위생관리법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 6. 30.>
위탁검사 신청서
접수번호		접수일자			처리기간	18일
신청인	업체명 (상호)	전화번호	사무실
공 장
소재지
성 명	생년월일(법인등록번호)
축산물 종 류	[ ]원유 [ ]식육가공품 [ ]유가공품 [ ]알가공품 [ ]포장육 [ ]식용란
구 분	[ ]국내유통용 축산물 [ ]수출용 축산물 [ ]수입 축산물
신청내용	축산물 종 류	허 가 번 호	품 목 번 호	포장재	포 장 단 위	검 사 수 량	총중량 (㎏, L)	검 사 항 목	검사수수료	검 사 시 료 수량	처리 ㆍ가공 (수입)일	산란일
단가	금액
제조계획	제 호 ( 년 월 일)
가공방법 또는 성분표
그 밖의 사항	보관검사시료 인수인	인수한 검사시료수량
「축산물 위생관리법」 제12조제6항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위탁검사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
축산물 시험ㆍ검사기관의 장 귀하
첨부서류	없 음	수수료
「축산물 위생관리법」 제41조 및 같은 법 시행규칙 제59조에 따라 축산물 시험ㆍ검사기관의 장이 정하는 수수료
처리절차
신청서		▶	접 수		▶	검 토		▶	분석 검사		▶	결 재		▶	검사성적서 통 보
신청인			검사기관			검사기관			검사기관			검사기관			신청인
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]