[별지 제1호]

접수 번호	병성감정 의뢰서										처리 기간			18일
의뢰자*	성 명
	소속기관					일반 전화					휴대 전화
	주 소
	전자우편주소							팩스 번호
신고자*	성 명							연락처
	주 소
	의뢰동물과의 관계			☐ 축주 ☐ 돌보미 ☐ 단순발견자 ☐ 수의사 ☐ 동물보호협회 관계자 ☐ 기타 ( )
의뢰 동물 정보*	발견 장소								발견일
	축종							품종
발견 당시 상태* (발견 당시 주요 증상을 자세히 기재)	(주요 증상)
	☐ 급사 ☐ 중독 ☐ 아사 ☐ 외상 ☐ 기타 ( ) ※ 수의사의 처치가 있었을 경우 해당 내역 기재 후 진료기록부 사본 별첨
의뢰 동물 보관 상태*	☐ 냉장 ☐ 냉동 ☐ 기타 ( )
현장 확인 사항	☐ 현장 전체 사진 ☐ 동물 상해 근접 사진 ☐ 기타( )
사육 형태	☐ 집안 사육 ☐ 집밖 사육 ☐ 이동장(케이지) 집단 사육 ☐ 기타 ( ）
감정물 내역*	구분	의뢰 두수 (시료 수)			연령		성별 (중성화 유무)			체중 (정확하지 않을 경우 어림잡아 기입)						비고
	예) 사축															폐사 또는 안락사 일시, 안락사 방법 등 기재
	예) 혈액 또는 분변															시료성상(색, 냄새, 점도 등) 자세히 기재
검사 의뢰 항목*	☐ 기본 검사(부검 및 제반 실험실 검사)
	기타 요청 사항
「동물보호법」 제39조 제4항의 규정에 의하여 위와 같이 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 자 (서명 또는 인) 경기도동물위생시험소장 귀하												수수료
												해당 없음

※ 별표(*)는 필수 입력사항입니다.                                                 (앞쪽)

첨부서류	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공동의서[별첨 1] 감정물 반환 불가 확인서[별첨 2]

※ 이 의뢰서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒤쪽)

신 청 인						처 리 기 관
		의 뢰 서		□□□□□□□		□□□□□□□□□	접 수
							□ □
	결과통지서 교부				□□□□□□	□□□□□□□	수의법의검사
								경기도동물위생시험소

[별첨 1]<신고자용>

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경기도동물위생시험소에 수의법의검사를 의뢰하는 경우, 가축방역 및 동물보호·복지 업무를 목적으로 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에 제공하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시 수의법의검사 의뢰가 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙지하여 동의 여부를 체크 및 서명해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 가축 방역 및 동물보호·복지 업무

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 연락처, 의뢰동물과의 관계

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 수의법의검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까?  □ 예,  □아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

① 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 시도 가축방역기관, 지방자치단체, 관할 수사기관

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 동물보호 및 가축 방역 업무

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 연락처, 의뢰동물과의 관계

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 3년

⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 수의법의검사 서비스가 제공되지 않습니다.

▸ 위 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?  □ 예,  □ 아니오

본인은 위 “개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 명확히 이해했으며, 이에 동의합니다.

20   년     월     일

성명:            (서명 또는 인)

경기도동물위생시험소장 귀하

※ 신고자 자필서명이 곤란한 경우, 의뢰인이 전화 등으로 동의를 얻어 대리 작성 가능

[별첨 2]

감정물 반환 불가 확인서

경기도동물위생시험소에 수의법의검사를 의뢰하는 경우, 제출된 감정물은 수의법의검사를 위한 부검 후 반환이 불가합니다. 장례 등의 목적으로 감정물 반환을 원하시는 경우에는 수의법의검사 의뢰가 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙고하시어 확인란에 서명해 주시기 바랍니다.

[확인 사항]

◼ 수의법의검사를 위해 제출된 감정물은 부검 후 반환이 절대 불가합니다.

◼ 감정물 처리방법

- 부검 직후 의료폐기물봉투에 밀봉하여 감염성폐기물로 처리시까지 냉동보관

* 가축전염병예방법 제22조(사체의 처분제한)에 따른 확인되지 않은 감염성 병원체 등의 전파 방지 목적

◼ 의뢰자와 신고자(보호자) 양측이 위 사항을 확인하고 상호동의 하에 수의법의검사를 의뢰하는 경우, 어떠한 경우에도 감정물 반환을 요구할 수 없습니다.

본인은 위 “감정물 반환 불가 확인서” 내용을 명확히 이해하였음을 확인합니다.

20    년      월     일

의뢰자              성명:           (서명 또는 인)

신고자(보호자)        성명:           (서명 또는 인)

경기도동물위생시험소장 귀하

※ 신고자 자필서명이 곤란한 경우, 의뢰인이 전화 등으로 동의를 얻어 대리 작성 가능